Современная аптека перестала быть просто местом продажи лекарств. Пожалуй, она превратилась в важный «форпост» системы здравоохранения, где каждый посетитель может получить квалифицированную помощь в виде фармконсультирования. В условиях растущей доступности информации и стремления людей самостоятельно заботиться о своем здоровье крайне важной фигурой становится фармацевтический работник. Именно его знания и рекомендации помогают сделать процесс самолечения безопасным и эффективным [1, 2]. Однако эффективное и безопасное применение безрецептурных препаратов — это не спонтанное решение посетителя, а результат четко выстроенной профессиональной работы, известной как фармацевтическое консультирование. Этот фундамент, на котором строится доверие между клиентом и фармацевтом. На чем основано понятие фармконсультирования, каким целям оно служит и по каким правилам строится — подробно разберемся в этой статье.

Концепция ответственного самолечения

Ответственное самолечение — это осознанное применение пациентами лекарственных препаратов, разрешенных к отпуску без рецепта врача, для терапии патологических процессов легкого течения, которые человек способен распознать самостоятельно [3, 4]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает эту практику как неотъемлемую часть более широкого понятия «заботы о себе», которая включает также правильное питание и физическую активность – по-сути, модификацию образа жизни [5].

Правовой основой для этого служит законодательство, в частности Федеральный закон № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», который разделяет лекарственные препараты на рецептурные и безрецептурные, создавая регулируемое поле для самостоятельного выбора потребителя [6, 7].

Преимущества этой концепции очевидны и значимы для всей системы здравоохранения. Во-первых, она расширяет возможности пациента, позволяя ему играть активную роль в управлении собственным здоровьем и оперативно получать помощь при незначительных симптомах, например при ОРВИ ли при головной боли. Здесь, конечно, нужно понимать, что мы говорим про разовый эпизод. Если боль сильная, длительная или состояние ухудшается, самолечение недопустимо и нужно обратиться к врачу [1, 8]. Это особенно актуально для жителей отдаленных районов, где доступ к врачебной помощи может быть затруднен [9]. Кроме того, ответственное самолечение снижает нагрузку на врачей, позволяя им сосредоточиться на пациентах с более серьезными и тяжелыми заболеваниями [9].

Однако эта «медаль» имеет и обратную сторону, сопряженную со значительными рисками. Главная опасность заключается в вероятности неверной самодиагностики: за симптомами легкого недомогания может скрываться серьезное заболевание [4, 8]. Применение симптоматических средств в таком случае не решает проблему, а лишь маскирует ее. 

Это может привести к задержке обращения за квалифицированной медицинской помощью и прогрессированию болезни [4, 5]. Возможны и другие серьезные риски: выбор неподходящего препарата, превышение дозировки или длительности приема, что может вызвать побочные эффекты, а также опасные лекарственные взаимодействия с уже принимаемыми препаратами [1, 8]. Отдельная глобальная проблема — бесконтрольное использование антибиотиков, которое способствует росту антимикробной резистентности [5,10].

В этом контексте становится ясно, что самолечение не должно быть бесконтрольным. Роль фармацевта трансформируется: он становится не просто продавцом, а ключевым консультантом и «фильтром безопасности». 

Его деятельность, регламентированная в том числе Правилами надлежащей аптечной практики (приказ Минздрава России № 259н), является профессиональной и этической обязанностью, которая обеспечивает безопасность этой важной для общества практики [11,12].

Этапы фармацевтического консультирования

Фармацевтическое консультирование — это не просто разговор с посетителем аптеки, а четкий последовательный процесс, который помогает сделать лечение максимально эффективным и безопасным. Он закреплен в профессиональных стандартах и стандартных операционных процедурах аптечных организаций, и включает четыре последовательных этапа, каждый из которых решает свои специфические задачи [13, 14, 15]:

1. Оценка возможности самолечения

Первый и самый важный шаг можно сравнить с медицинской сортировкой. Здесь задача специалиста — понять, можно ли пациенту помочь средствами для самолечения или нужно срочно направить его к врачу. [13]. Фармацевт должен обращать внимание на так называемые «тревожные симптомы» или «красные флаги», которые могут говорить о серьезном заболевании.

К таким симптомам относятся [3, 12]: 

• впервые возникшие жалобы, 
• сохранение симптомов более 3-7 дней на фоне приема препаратов, 
• сильная боль, 
• высокая температура (выше 38,3°C), которая держится более 3-х дней, 
• одышка, 
• кровотечение любого характера, 
• резкое ухудшение состояния или появление нежелательных реакций на лекарство.

• жалобы, появившиеся впервые;

Особое внимание уделяется группам высокого риска: детям до 1-го года, беременным и кормящим женщинам, а также пожилым людям старше 75 лет, для которых самолечение часто сопряжено с повышенной опасностью [11, 12]. Если в ходе опроса выявлен хотя бы один «красный флаг», фармацевт должен настоятельно рекомендовать обратиться к врачу, а в экстренных случаях — вызвать бригаду скорой медицинской помощи [12]. 

Этот этап является критически важным барьером, который помогает избежать риска для здоровья пациента из-за несвоевременной диагностики.

2. Формирование запроса

Если самолечение возможно, следующий шаг — сбор подробной информации о конкретной ситуации пациента. Это помогает перейти от общей жалобы вроде «дайте что-нибудь от кашля» к пониманию реальной конкретной проблемы конкретного человека [13]. 

Для этого фармацевт задает уточняющие вопросы: 

• кому нужен препарат (возраст, пол, особые состояние, напрмиер, беременность, другие особенности), 
• какие именно симптомы беспокоят (их характер, локализация, интенсивность, продолжительность), 
• что уже предпринималось для облегчения состояния 
• какие лекарственные препараты пациент принимает сейчас (рецептурные, безрецептурные, биологически активные добавки) [13, 16, 17].. 

Такой качественный сбор информации позволяет избежать ошибок, опасных лекарственных взаимодействий и сделать подбор препарата максимально точным и безопасным.

3. Персонализация рекомендации

Опираясь на собранные сведения, фармацевт переходит к третьему этапу — выбору наиболее подходящего безрецептурного препарата. Этот процесс требует глубоких знаний фармакологии и понимания клинической картины. 

Сначала он определяет нужную фармакотерапевтическую группу: например, при кашле — противокашлевые или отхаркивающие средства. Затем пациенту предлагаются варианты из этой группы с объяснением различий: в действующем веществе, механизме действия, форме выпуска (таблетки, сироп, спрей) и, конечно, в стоимости [13, 18]. 

Важно рассказать и о более доступных аналогах с тем же международным непатентованным наименованием (МНН) — это не просто проявление клиентоориентированности, но и прямая обязанность фармацевтического работника, закрепленная в Правилах надлежащей аптечной практики [11].  На этом же этапе также еще раз оцениваются возможные противопоказания и риски взаимодействия с другими лекарствами, которые принимает пациент, чтобы рекомендация была действительно персонализированной и безопасной.

4. Завершение консультации

На заключительном этапе фармацевт объясняет, как правильно и безопасно принимать выбранный препарат 13]. Клиенту следует четко и доступно объяснить режим дозирования (сколько, как часто и когда принимать), правила приема (до, во время или после еды), возможные побочные эффекты и что делать при их возникновении, а также условия хранения препарата в домашних условиях [14, 18]. 

Важно напомнить о необходимости внимательно прочитать инструкцию по применению и уточнить, когда стоит ожидать улучшения. При этом обязательно надо подчеркнуть, что если симптомы не проходят в течение 3-5 дней или состояние ухудшается, нужно обратиться к врачу [13, 17].

Рис.1. Этапы фармацевтического консультирования 

Особенности фармацевтического консультирования в аптеке пожилых людей

Консультирование пожилых пациентов — одна из самых сложных и ответственных задач в практике фармацевта. Эта категория посетителей аптек требует особого подхода из-за множества хронических заболеваний и возрастных изменений в работе организма, которые напрямую влияют на действие лекарств [19]. 

С возрастом меняется фармакокинетика — то, как организм усваивает, распределяет, метаболизирует и выводит лекарственные вещества. Увеличивается доля жировой ткани, а количество воды в организме уменьшается, что может приводить к накоплению жирорастворимых препаратов и повышению концентрации водорастворимых [19].

Одновременно снижается функция печени и почек — главных органов, ответственных за переработку и выведение лекарств. В результате препараты могут задерживаться в организме дольше и в более высоких концентрациях, что многократно увеличивает риск развития токсических эффектов и побочных реакций даже при приеме стандартных доз [19].

Наибольшую опасность для здоровья пожилого человека представляет полипрагмазия — одновременный прием пяти и более лекарственных препаратов [20]. Это явление широко распространено из-за наличия у пациентов нескольких хронических заболеваний (коморбидности), каждое из которых требует своей терапии. 

Добавление к этому сложному «коктейлю» даже одного безрецептурного препарата без тщательной оценки может спровоцировать непредсказуемые лекарственные взаимодействия, снизить эффективность жизненно важной терапии или вызвать новые побочные эффекты [20, 21]. 

Иногда эти побочные эффекты ошибочно принимаются за симптомы нового заболевания, и пациенту назначают еще одного лекарства — так запускается довольно опасный «каскад назначений» [21]. 

В этой ситуации роль фармацевта выходит за рамки простого консультанта. Он становится важнейшим звеном в обеспечении лекарственной безопасности. Часто именно фармацевт — единственный специалист, который может увидеть, или хотя бы попытаться оценить, полную картину всех принимаемых пациентом лекарств, включая те, что назначены разными врачами, и те, что куплены самостоятельно. Это, конечно, задача клинического фармаколога, но часто ли к такому специалисту кто-то ходил? 

Поэтому при консультировании пожилого человека фармацевт  должен особенно тщательно расспрашивать обо всех принимаемых препаратах, включая БАД и травы, оценивать риски взаимодействия и рекомендовать наиболее безопасные варианты. А при малейших сомнениях — настоятельно советовать проконсультироваться с лечащим врачом перед началом приема нового средства.

Примеры фармацевтического консультирования

Применение структурированного алгоритма на практике позволяет стандартизировать качество помощи и минимизировать риски. Рассмотрим его работу на примере распространенных обращений в аптеку:

ОРВИ

Если посетитель жалуется на насморк, чихание, общее недомогание, фармацевт на первом этапе исключает «красные флаги»: температура выше 38,5 °С более трех дней, одышка, сильная головная боль или боль в груди [12, 22]. Убедившись в их отсутствии и уточнив на втором этапе, что пациент — взрослый человек без серьезных хронических заболеваний, специалист переходит к рекомендации. 

При неосложненной ОРВИ лечение симптоматическое [23]: антибиотики неэффективны и не рекомендуются  [22, 24]. Фармацевт может предложить солевые растворы для промывания носа, сосудосуживающие капли для облегчения носового дыхания (например, ксилометазолин, на короткий срок — не более 5 дней), и нестероидные противовоспалительные препараты для снижения температуры и облегчения боли (например  ибупрофен) [22, 25]. 

В завершение важно напомнить о питьевом режиме, отдыхе и необходимости обратиться к врачу, если улучшения не будет в течение 3-5 дней [26].

Боль в горле

В случае жалобы на боль в горле, первый шаг — исключить бактериальную инфекцию: провести дифференциальную диагностику между вирусным фарингитом и потенциально бактериальным тонзиллитом. 

«Красными флагами» будут высокая температура без других симптомов простуды, выраженная боль при глотании, белый налет на миндалинах (конечно, здесь не идет речь об осмотре, но можно уточнить, так как многие сами смотрят горло и могут увидеть белый налет) [27, 28]. 

Если этих признаков нет, а у пациента типичная картина вирусной инфекции, можно рекомендовать местные средства: антисептические или анестезирующие спреи и пастилки (например, с бензидамином), а также НПВП для снятия болевого синдрома [22, 27]. Если же признаки бактериальной инфекции присутствуют, необходимо порекомендовать обратиться к врачу! 

В конце консультации важно подчеркнуть, что при ухудшении состояния или сохранении сильной боли более трех дней визит к врачу обязателен для исключения стрептококковой инфекции, требующей назначения антибиотиков [28].

Завершая консультацию, фармацевт должен подчеркнуть: при сохранении сильной боли дольше 3 дней или ухудшении состояния визит к врачу обязателен для исключения стрептококковой инфекции, требующей назначения антибиотиков [28].

Кашель

Задача фармацевта — определить характер кашля: сухой, надсадный или влажный, с отхождением мокроты. Это принципиально важно, так как подходы к лечению кардинально различаются. 

Для сухого, непродуктивного кашля, мешающего сну, подходят противокашлевые препараты центрального действия (например, бутамират) [22]. Если же кашель влажный, продуктивный, то назначаются отхаркивающие или муколитические средства — амброксол, ацетилцистеин, которые разжижают мокроту и облегчают ее выведение [22, 29].

Обязательно нужно объяснить пациенту, что противокашлевые средства нельзя применять при влажном кашле, так как это может привести к застою мокроты и развитию осложнений. Если кашель сохраняется более двух недель — рекомендовать обратиться к врачу [29]

Сезонная аллергия

При симптомах ринита: чихание, зуд в носу, ринорея, слезотечение, и после исключения признаков тяжелой реакции (отек, удушье), фармацевт может порекомендовать антигистаминные препараты второго поколения, не вызывающие сонливости: лоратадин, цетиризин, фексофенадин [30, 31]. 

На завершающем этапе консультации важно объяснить, что для максимального эффекта антигистаминные препараты следует принимать регулярно в течение всего периода цветения причинно-значимых растений.